ANTIRICICLAGGIO: FAC SIMILE DA UTILIZZARE PER L'IDENTIFICAZIONE DEI CLIENTI - II PARTE

DICHIARAZIONI DEL CLIENTE IN RELAZIONE AGLI OBBLIGHI ANTIRICICLAGGIO PREVISTI DAL D.LGS. n. 231/2007

In ottemperanza alle disposizioni dell’Autorità di Vigilanza in materia di antiriciclaggio, io sottoscritto fornisco, qui di seguito, le mie generalità e le sottostanti informazioni, assumendomi tutte le responsabilità di natura civile, amministrativa e penale per dichiarazioni non veritiere.

COGNOME E NOME ....................................................................................................................

LUOGO E DATA DI NASCITA .......................................................................................................

INDIRIZZO DI RESIDENZA .........................................................................................................

NAZIONALITÀ ...........................................................................................................................

TIPO DOCUMENTO D’IDENTIFICAZIONE

¨ CARTA D’IDENTITÀ  ¨  PASSAPORTO  ¨  ALTRO

NUMERO ........................................... RILASCIATO DA ....................................................

IL ....................... CON SCADENZA IL ..........................................................................................

CODICE FISCALE ..........................................................................................................................

PROFESSIONE/ATTIVITÀ SVOLTA ..................................................................................................

¨ IN FORMA SOCIETARIA  ¨  IN FORMA INDIVIDUALE/SINGOLA

DICHIARO INOLTRE

1) di richiedere la prestazione professionale per conto della società ................................................., con sede legale in ................................................., iscritta al Registro delle imprese di ......................................, numero di iscrizione e codice fiscale ......................................................, in qualità di legale rappresentante munito dei necessari poteri;

2) ¨ DI COSTITUIRE  ¨  DI NON COSTITUIRE

“PERSONA POLITICAMENTE ESPOSTA” ai sensi della lettera o), articolo 1, d.lgs. n. 231/2007 e dell’articolo 1 dell’Allegato tecnico al medesimo d.lgs. n. 231/2007, in quanto (indicare la carica pubblica o il legame familiare/stretto con il titolare di carica pubblica) ……………………………………….............................................................................................................

3) ¨ DI AGIRE IN PROPRIO E, QUINDI, L’INESISTENZA DI UN DIVERSO TITOLARE EFFETTIVO

¨ DI AGIRE PER CONTO DEI SEGUENTI TITOLARI EFFETTIVI ………………………………….

Ai sensi della vigente normativa antiriciclaggio, il sottoscritto dichiara, sotto la propria personale responsabilità, la veridicità dei dati, delle informazioni fornite e delle dichiarazioni rilasciate e in particolare di quanto dichiarato in relazione alla società e/o alle persone fisiche per conto delle quali, eventualmente, opera. Il sottoscritto dichiara di essere stato informato della circostanza che il mancato rilascio in tutto o in parte delle informazioni di cui sopra può pregiudicare la capacità del professionista di dare esecuzione

alla prestazione professionale richiesta e si impegna a comunicare senza ritardo al professionista ogni eventuale integrazione o variazione che si dovesse verificare in relazione ai dati forniti con la presente dichiarazione.

Il sottoscritto, acquisita l’informativa ai sensi dell’articolo 13 del d.lgs. n. 196/2003, presta il consenso al trattamento dei dati personali riportati nella presente dichiarazione e di quelli che saranno eventualmente in futuro forniti a integrazione e/o modifica degli stessi. Il sottoscritto prende altresì atto che la comunicazione a terzi dei dati personali sarà effettuata dal professionista in adempimento degli obblighi di legge.

FIRMA DEL CLIENTE